Contoh Laporan Kasus Nifas Menggunakan 7 Langkah Varney

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

      Masa Nifas adalah masa yang dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu

          Asuhan masa nifas diperluan dalam periode ini, karena merupakan masa kritis, baik pada ibu maupun pada bayinya, diperkirakan bahwa 60% diakibatkan kehamilan setelah persalinan dan setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama (Prawirohardjo, 2007 : 122).

Pada saat ini angka kematian ibu di Indonesia masih sangat tinggi. Menurut survey demografi dan Kesehatan Indonesia (1994) angka kematian ibu dan angka kematian bayi di Indonesia adalah 390 per 100.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab dari kematian ibu tersebut adalah komplikasi pada masa nifas dan faktor-faktor pelayanan kesehatan yang masih rendah. 
           Pada masa nifas sering ditemukan komplikasi berupa infeksi yang dialami oleh ibu seperti endometritis, peritonitis, luka perineum, mastitis, bendungan ASI, kelainan pada puting susu, thromboflebitis yang sering disebabkan oleh  Perdarahan, trauma persalinan, partus lama, retensio plasenta, Keadaan Umum ibu (anemia dan malnutrition).

Dengan meningkakan kualitas pelayanan maternitas diharapkan para petugas kesehatan dapat mengurangi tingkat infeksi pada masa nifas, karena infeksi yang terjadi pada masa nifas menjadi salah satu penyumbang terbesar dalam meningkatnya AKI (Angka Kematian Ibu) di Indonesia pada umumnya dan di NTB pada khususnya.

          Alasan kami mengambil kasus ini karena ingin menambah pengetahuan dan keterampilan mengenai asuhan kebidanan pada ibu masa nifas (post partum normal)

B.     Tujuan

1.      Tujuan umum

Agar mahasiswa mampu melakukan asuhan kebidanan pada pasien post partum normal hari kedua dengan menggunakan manajemen kebidanan varney.

2.      Tujuan khusus

a.       Mahasiswa mampu melakukan pengumpulan data dasar pada NY “H” dengan post partum normal.

b.      Mahasiswa mampu menginterpretasikan data dasar yang sudah dikaji pada NY “H” dengan post partum normal.

c.       Mahasiswa mampu mengidentifikasikan diagnosa dan masalah potensial pada NY “H” dengan post partum normal.

d.      Mahasiswa mampu menentukan kebutuhan akan  tindakan segera pada NY “H” dengan post partum normal.

e.       Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan menyeluruh pada NY “H” dengan post partum normal .

f.       Mahasiswa mampu melaksanakan rencana asuhan yang telah dibuat pada NY “H” dengan post partum normal.

g.      Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pada NY “H” dengan post partum normal

C.    Manfaat

1.      Bagi Mahasiswa

Dapat menambah pengetahuan dan keterampilan mahasiswa dalam melaksanakan tindakan asuhan kebidanan di RSUP NTB.

2.      Bagi RSUP NTB

Dapat meningkatkan kualitas pelayanan terutama dalam layanan post partum atau ibu nifas.

3.      Bagi  Pendidikan

Dapat mengetahui kemampuan mahasiswa dalam melakukan proses  pendokumentasian  asuhan kebidananpada pasien post partum.

BAB II

TINJAUAN  PUSTAKA

A.    MASA NIFAS

1.         Pengertian

Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan . (Wiknjosastro, 2007).

Masa nifas didefinisikan sebagai periode selama dan setelah kelahiran. Namun secara popular, diketahui istilah tersebut mencakup 6 minggu berikutnya saat terjadi involusi kehamilan normal. (Cunningham, 2006).

Istilah puerperium (berasal dari kata puer artinya anak, parele artinya melahirkan) menunjukkan periode 6 minggu yang berlangsung antara berakhirnya periode persalinan dan kembalinya organ-organ reproduksi wanita ke kondisi normal seperti sebelum hamil. ( Maryunani,  2009 )

2.         Etiologi

Lahirnya hasil konsepsi.

3.         Fisiologi

Setelah plasenta dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah 1-2 hari plasenta lahir, tinggi fundus uteri kira-kira ± 3 jari di bawah pusat,3-5 hari 1 jari di atas sympisis, 6-10 hari uterus sudah tidak teraba lagi. Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang ± 15 cm, lebar ± 12 cm, dan tebal ± 10 cm. Sedangkan pada bekas implantasi plasenta lebih tipis dari bagian lain. Korpus uteri sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang dibungkus serosa dan dilapisi desidua. Dinding anterior dan posterior menempel dengan tebal masing-masing 4-5 cm.. Selama 2 hari berikut uterus tetap dalam ukuran yang sama baru 2 minggu kemudian turun ke rongga panggul dan tidak dapat diraba lagi diatas symfisis dan mencapai ukuran normal dalam waktu 4 minggu.

Setelah persalinan uterus seberat ± 1 kg, karena involusio 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, dan pada akhir minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudah minggu kedua menjadi 100 gram. Jumlah sel-sel otot tidak berkurang banyak hanya saja ukuran selnya yang berubah.

Setelah 2 hari persalinan desidua yang tertinggal dalam uterus berdeferensiasi menjadi 2 lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik terkelupas keluar bersama lochea sementara lapisan basalis tetap utuh menjadi sumber pembentukan endometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ketiga.

Segera setelah persalinan tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan. Pada akhir minggu kedua ukuran diameternya 2-4 cm.

Setelah persalinan tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombus. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau sekurang-kurangnya mendekati ukuran sebelum hamil.

Serviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendur setelah kala II persalinan. Mulut serviks mengecil perlahan-lahan. Selama beberapa hari setelah persalinan, porsio masih dapat dimasuki 2 jari, sewaktu mulut serviks sempit, serviks kembali menebal dan salurannya akan terbentuk kembali.

Miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Beberapa minggu kemudian segmen bawah menjadi isthmus uteri yang hampir tidak dapat dilihat.

Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong yang berdinding lunak yang ukurannya secara perlahan-lahan mengecil. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga, hymen muncul kembali sebagai potongan jaringan yang disebut sebagai carunculae mirtiformis.

Pada dinding kandung kencing terjadi edema dan hyperemia, disamping itu kapasitasnya bertambah besar dan relatif tidak sensitif terhadap tekanan cairan intravesika ( Maryunani, 2009 )

4.         Tanda dan Gejala

Nifas ditandai dengan :

a.    Adanya perubahan fisik

1)    Uterus (Rahim)

Setelah persalinan uterus seberat ± 1 kg, karena involusio 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, dan pada akhir minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudah minggu kedua menjadi 100 gram. Jumlah sel-sel otot tidak berkurang banyak hanya saja ukuran selnya yang berubah.

Setelah persalinan tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombus. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau sekurang-kurangnya mendekati ukuran sebelum hamil (Saifuddin, 2006).

Proses involusi uterus disertai dengan penurunan tinggi fundus uteri (TFU). Pada hari pertama, TFU di atas simfisis pubis atau sekitar 12 cm. proses ini terus berlangsung dengan penurunan TFU 1 cm setiap harinya, sehingga pada hari ke-7 TFU berkisar 5 cm dan pada hari ke-10 TFU tidak teraba di simfisis pubis ( Suherni, 2009).

2)   Serviks (Leher rahim)

Serviks menjadi tebal, kaku dan masih terbuka selama 3 hari. Namun ada juga yang berpendapat sampai 1 minggu. Bentuk mulut serviks yang bulat menjadi agak memanjang dan akan kembali normal dalam 3-4 bulan (Saifuddin, 2006).

3)   Vagina

Vagina yang bengkak serta lipatan (rugae) yang hilang akan kembali seperti semula setelah 3-4 minggu (Saifuddin, 2006).

4)   Abdomen

Perut akan menjadi lembek dan kendor. Proses involusio pada perut sebaiknya diikuti olahraga atau senam penguatan otot-otot perut. Jika ada garis-garis biru (striae) tidak akan hilang, kemudian perlahan-lahan akan berubah warna menjadi keputihan (Saifuddin, 2006)

5)   Payudara

Payudara menjadi besar, keras dan menghitam di sekitar putting susu, ini menandakan dimulainya proses menyusui. Pada hari ke-2 hingga ke-3 akan diproduksi kolostrum atau susu jolong yaitu ASI berwarna kuning keruh yang kaya akan antibody dan protein yang sangat bagus untuk bayi ( Suherni , 2009).

6)    Kulit

Setelah melahirkan, pigmentasi akan berkurang, sehingga hiperpigmentasi pada muka, leher, payudara dan lainnya akan menghilang secara perlahan-lahan (Saifuddin, 2006).

b.         Pengeluaran  lochea

Cairan atau secret yang keluar pada masa nifas disebut dengan lochea. Macam-macam lochea antara lain:

1)        Lochea Rubra

(a)    Muncul pada hari pertama sampai hari ketiga

(b)   Warna merah

(c)    Berasal dari robekan/ luka pada plasenta, liquor amni, mekonium, dan darah

2)        Lochea Sanguiocenta

(a)    Pada hari ketiga sampai hari ketujuh

(b)   Warna coklat

(c)    Terdiri dari sedikit darah, banyak serum, selaput lender, dan kuman penyakit yang telah mati.

3)        Lochea Serosa

(a)    Pada hari ketujuh sampai hari kesepuluh

(b)   Warna agak kuning cair dan tidak berdarah lagi

4)        Lochea Alba

(a)    Setelah 2 minggu ( 10 sampai 15 hari)

(b)   Berwarna kekuningan

(c)    Berisi selaput lendir, leucasisten, dan kuman penyakit yang telah mati

5)        Lochea Perusenta

Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk

6)        Locheastatis

Lochea tidak lancar keluar

c.         Laktasi atau pengeluaran ASI

Pelepasan ASI berada dibawah kendali neuro-endokrin, rangsangan sentuhan payudara (bayi mengisap) akan merangsang produksi oksitosin yang menyebabkan kontraksi sel mioepitel

Hisapan bayi memicu pelepasan ASI dari alveolus mammae melalui duktus ke sinus lactiverus.

Cairan pertama yang diperoleh bayi sesudah ibunya melahirkan adalah kolostrum, yang mengandung campuran yang lebih kaya akan protein, mineral, dan antibody daripada ASI yang telah mature. ASI yang mature muncul kira-kira pada hari ketiga atau keempat setelah kelahiran ( Prawirohardjo, 2009 )

d.        Perubahan sistem tubuh lain

1)        Endokrin

Endokrin diproduksi oleh kelenjar hypofise anterior, meningkat dan menekan produksi FSH (Folicle Stimulating Hormon) sehingga fungsi ovarium tertunda. Dengan menurunnya hormon estrogen dan progesteron, kondisi ini akan mengembalikan fungsi ovarium kepada keadaan semula. ( widyasih, 2009 ).

2)     Hemokonsentrasi

Volume darah yang meningkat saat hamil akan kembali normal dengan adanya mekanisme kompensasi yang menimbulkan hemokonsentrasi, umumnya terjadi pada hari ke tiga dan ke lima.  ( widyasih, 2009 ).

3)     Diastasis rekti abdominalis

Yaitu pemisahan otot rektus abdominis lebih dari 2,5 cm pada tepat setinggi umbilikus sebagai akibat pengaruh hormon terhadap linea alba serta akibat perenggangan mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering terjadi pada multi paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot abdomen dan postur yang salah. Selain itu, juga disebabkan gangguan kolagen yang lebih ke arah keturunan, sehingga ibu dan anak mengalami diastasis.

Penanganan: melakukan pemeriksaan rektus untuk mengkaji lebar celah antara otot rektus; memasang penyangga tubigrip (berlapis dua jika perlu), dari area xifoid sternum sampai di bawah panggul; latihan transversus dan pelvis dasar sesering mungkin, pada semua posisi, kecuali posisi telungkup-lutut; memastikan tidak melakukan latihan sit-up atau curl-up; mengatur ulang kegiatan sehari–hari, menindaklanjuti pengkajian oleh ahli fisioterapi selama diperlukan ( widyasih, 2009 ).

4)     Tanda Hofman

              Sakit di betis dan area popliteal pada dorsofleksi pasif kaki, menunjukkan trombosis vena dalam dari betis. Juga dikenal sebagai tanda dorsofleksi. Faktor Pembekuan biasanya meningkat selama kehamilan. Dalam hal ini, penurunan aktivitas setelah melahirkan sekunder untuk anestesi atau trauma atau pengiriman operasi dapat meningkatkan risiko pengembangan bekuan darah atau trombus. Penilaian tanda Hofman menyediakan informasi tentang perkembangan trombi dan harus dievaluasi secara berkesinambungan.

             Untuk melakukan tanda Hofman, pasien harus di tempat tidur dengan kaki santai dan diperpanjang. Refleks dorsal kaki kuat (satu per satu) dan mengevaluasi rasa sakit pada otot betis. Hasil positif adanya tanda Hofman yaitu adanya rasa sakit yang tidak normal dan harus dilaporkan kepada penyedia perawatan kesehatan segera. Indikator lain dari trombi mungkin meliputi kehangatan, kemerahan atau nyeri di kaki dicurigai. Sedangkan hasil negatif adanya tanda Hofman yaitu tidak adanya rasa sakit bilateral adalah respon yang diinginkan ( widyasih, 2009 ).

5.      Aspek Psikologis Post Partum

Dibagi dalam beberapa fase yaitu :

a.         Fase “Taking In”

1)        Perhatian ibu terhadap kebutuhan dirinya, fase ini berlangsung selama 1-2 hari.

2)        Ibu memperhatikan bayinya tetapi tidak menginginkan kontak dengan bayinya. Ibu hanya memerlukan informasi tentang bayinya.

3)        Ibu memerlukan makanan yang adekuat serta istirahat/tidur.

b.        Fase “Taking Hold”

1)        Fase mencari pegangan, berlangsung ±10 hari.

2)        Ibu berusaha mandiri dan berinisistif.

3)        Perhatian terhadap kemampuan diri untuk mengatasi fungsi tubuhnya seperti kelancaran bab, bak, duduk, jalan dan lain sebagainya.

4)        Ibu ingin belajar tentang perawatan diri dan bayinya.

5)        Timbul rasa kurang percaya diri.

c.         Fase “Letting Go”

1)        Ibu merasakan bahwa bayinya terpisah dari dirinya.

2)        Ibu mandapatkan peran dan tanggung jawab baru

3)        Terjadi peningkatan kemandirian diri dalam merawat diri dan bayinya.

4)        Terjadi penyesuaian dalam hubungan keluarga dan bayinya.

Ada yang membagi aspek psikologis masa nifas adalah sbb :

a.         Fase Honeymoon

Yaitu fase setelah anak lahir dimana terjadi kontak yang lama antara ibu, ayah dan anak pada fase ini.

1)        Tidak memerlukan hal-hal yang romantis

2)        Saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru.

b.        Bonding and Attachment

Menurut Nelson 2006 bonding adalah dimulainya interaksi emosi sensorik fisik antara orang tua dan bayi segera setelah lahir.

Menurut Nelson 2006 Attachment adalah ikatan aktif yang terjadi antara individu.

c.         Post Partum Blues

Adalah dimana wanita :

1)        Kadang-kadang mengalami kekecewaan yang berkaitan dan mudah tersinggung dan terluka

2)        Nafsu makan dan pola tidur terganggu, biasanya terjadi di Rumah Sakit karena adanya perubahan hormon dan perlu transisi.

3)        Adanya rasa ketidaknyamanan, kelelahan, kehabisan tenaga yang menyebabkan ibu tertekan

4)        Dapat diatasi dengan menangis. Bila tidak teratasi dapat menyebabkan depresi.

5)        Dapat dicegah dengan memberikan penyuluhan sebelumnya bahwa hal tersebut di atas adalah normal.

 ( suherni, 2009 )

6.        Prosedur Diagnostik

a.         Anamnesa

1)        Riwayat ibu:

a)         Tanggal dan tempat persalinan

b)        Penolong persalinan

c)         Jenis persalinan

d)        Masalah selama persalinan

e)         Nyeri

f)         Menyusui atau tidak

g)        Keluhan

2)        Riwayat sosial ekonomi

3)        Riwayat Bayi

a)         Menyusu atau tidak

b)        Keadaan tali pusat

c)         BAB dan BAK

d)        Tanda-tanda bahaya lainnya

b.         Pemeriksaan kondisi ibu

1)        Pemeriksaan umum

a)         Tekanan Darah

b)        Nadi

c)         Suhu

d)        Respirasi

e)         Tanda anemia

f)         Oedema dan tanda thromboflebitis

g)        Refleks dan varices

2)        Payudara

a)         Puting susu

b)        Nyeri tekan

c)         Abses

d)        Pengeluaran ASI

3)        Abdomen (uterus)

a)      Tinggi Fundus Uteri

b)      Kontraksi uterus

c)      Kandung kemih

4)        Vulva dan perineum

a)         Pengeluaran

b)        Penjahitan laserasi atau luka episiotomi

c)         Hemoroid

5)        Lokhea

6)        Pemeriksaan Laboratorium ( Hb- jika ada anemia antepartum atau perdarahan).

( Prawirohardjo, 2009 )

7.        Asuhan masa nifas

a.         Program dan kebijakan teknis

Tabel 2.13 Jadwal Kunjungan Pascasalin

KUNJUNGAN	WAKTU	ASUHAN
I	6-8 jam PP	a.         Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. b.        Mendeteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta melakukan rujukan bila perdarahan berlanjut. c.         Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. d.        Pemberian ASI awal. e.         Melakukan hubungan antara ibu dan bai baru lahir. f.         Menjaga bayi tetap sehat dengan cara pencegahan hipotermia Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil.
II	6 hari PP	a.         Memastikan involusi uterus barjalan dengan normal, uterus berkontraksi dengan baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal. b.        Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan abnormal. c.         Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat. d.        Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan  tanda-tanda penyulit. e.         Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
III	2 minggu PP	Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan)
IV	6 minggu PP	a.         Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia alami. b.         Memberikan konseling KB secara dini.

( Saifuddin, 2006)

b.        Tujuan asuhan masa nifas :

1)        Menjaga kesehatan ibu maupun bayinya, baik fisik maupun psikologik

2)        Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3)        Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.

4)        Memberikan pelayanan keluarga berencana.

c.         Tindakan yang baik untuk asuhan masa nifas normal pada ibu hamil :

1)        Kebersihan diri

a)        Anjurkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan air dan sabun di daerah vulva terlebih dahulu, dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah anus. Dibersihkan setiap kali setelah selesai buang air kecil dan buang air besar.

b)        Sarankan ibu untuk mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari

c)        Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dengan air mengalir sebelum dan sesudah membersihkan daerah kemaluan.

d)       Jika ibu mempunyai luka operasi atau laserasi, tidak diperkenankan untuk menyentuh daerah luka.

2)        Istirahat

a)        Anjurkan kepada ibu untuk beristirahat dengan cukup guna mencegah kelelahan yang berlebihan. Ibu tidur pada saat bayinya juga tidur.

b)        Sarankan ia kembali ke kegiatan rumah tangga biasa secara bertahap.

3)        Latihan

a)        Diskusikan pentingnya mengembalikan otot-otot perut dan panggul, kembali seperti keadaan sebelum hamil.

b)        Jelaskan bahwa latihan tertentu beberapa menit setiap hari akan sangat membantu, seperti misalnya latihan kegel.

4)        Gizi

a)        Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari

b)        Makan dengan diet seimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup

c)        Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu minum setiap kali setelah selesai menyusui)

d)       Pil besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca persalinan

e)        Minum kapsul vitamin A (200.000 IU)

5)        Perawatan payudara

a)        Menjaga payudara tetap bersih

b)        Menggunakan bra yang menyokong payudara

c)        Rawat payudara bila bengkak atau lecet

6)        Hubungan intim (suami istri)

Begitu darah merah sudah tidak lagi keluar, dan ibu tidak merasa ada ketidaknyamanan, maka hubungan intim sudah dapat dimulai atau sesuai dengan kepercayaan yang dianut ibu.                  ( Saifuddin, 2006 )

8.        Prognosa dan Komplikasi

1)        Prognosis

Masa nifas normal, jika involusio uterus, pengeluaran lochea, pengeluaran ASI dan perubahan sistem tubuh, termasuk keadaan psikologis ibu normal. (Saifuddin, 2006)

2)        Komplikasi

Komplikasi pada masa nifas yang biasa terjadi adalah :

a)        Infeksi nifas

b)        Kelainan atau gangguan pada mammae

(1)      Mastitis

(2)      Bendungan ASI

(3)      Kelainan puting susu

c)        Sub involusio

d)       Perdarahan nifas skunder

e)        Tromboflebitis

                     (Saifuddin, 2006 ) 

B.  KONSEP MANAJEMEN KEBIDANANAN

Menurut Varney (2007), manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien.

Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan menyeluruh kepada kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan-tahapan dan langkah –langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan tindakan klinik yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien. Standar 7 langkah varney :

1.      Langkah I : Pengkajian Data Dasar

Pada tahap pertama dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara:

a)    Anamnese

     Dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas. Bio-psiko-sosio-spiritual,serta pengetahuan klien.

b)   Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital.

c)    Permeriksaan penunjang.

2.      Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Pada langkah kedua dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah didasarkan interpretasi yang benar atas data- data yang telah dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian diinterpretsikan sehingga dapat  dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik.

3.      Langkah III :  Identifikasi diagnosa dan Masalah Potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah  potensial bardasarkan diagnosis yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan  antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan.

Pada langkah ini didan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial, tidak hany merumuskan masalah potensial yang akan tejadi, tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi  agr masalah tidak terjadi.

4.      Langkah IV :Menetapkan kebutuhan akan tindakan segera

Bidan atu dokter melakukan konsultasi untuk penanganan segera bersama anggota tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli gizi, ahli perawatan bayi baru lahir dan lain-lain sesuai dengan kondisi klien.

5.      Langkah V : Menyusun rencana

Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan menejemen untuk masalah diagnosis yang telah diidentifikasi . pada langkah ini inpormasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi segala hal yang sudah teridentifikasi dari klien, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi untuk klien yang mencakup pikiran tentang hal yang akan terjadi berikutnya, apakh dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah bidan perlu merujuk klien bila da sejumlah masalah terkait sosial, ekonomi,kultural atau psikologis.

6.      Melaksanakan langsung asuhan secara efisien

Pada langkah ini, rencana asuhan manyeluruh dilakukan dengan efisien dan aman. Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan.

Dalam situasi ketika bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, bidan tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana bersama yang menyeluruh tersebut.

7.      Evaluasi

Evaluasi dilakukan  secara siklus dan dengan mengkaji ulanag aspek asuhan yang tidak efektif  untuk mengetahui faktor mana yang menentukan atau menghambat keberhasilan asuhan yang diberikan.pada langkah ini dilakuakan juga evaluasi terhadap keefektipan asuhan yang sudah diberikan. ini meliputi kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar telah terpenuhi sebagimana diidentifikasi didalam diagnosis dan masalah.

BAB III

TINJAUAN KASUS

    ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “H”

DENGAN POST PARTUM NORMAL

DI RUANG NIFAS RSUP NTB

TANGGAL 7 AGUSTUS 2012

A.      PENGKAJIAN DATA DASAR

Hari/tanggal    : Selasa, 07 - 08 -  2012

Waktu             : 09.00 wita

Tempat            : Ruang Nifas RSUP NTB

1.      DATA SUBYEKTIF

a.      Identitas/Biodata

Biodata	Istri	Suami
Nama	Ny. “H”	Tn.”N”
Umur	21  tahun	25 tahun
Suku	Sasak	Sasak
Agama	Islam	Islam
Pandidikan	SMA	SMA
Pekerjaan	IRT	Swasta
Alamat	Medas , Gunung Sari
MR	05-03-14

b.      Keluhan utama                                 

Ibu mengatakan perutnya masih terasa sedikit mules dan nyeri luka jahit pada jalan lahir

c.       Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUP pada tanggal 5 agustus 2012 pukul 22.00 wita merupakan rujukan dari puskesmas Gunung Sari. Dengan G1P0A0H0 Umur Kehamilan 38 minggu, tunggal,hidup,intra uterine,presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik. Ibu mengeluh keluar air sejak tanggal 5 agustus 2012 pukul 14.00 wita. Kemudian pada tanggal 5 agustus 2012  pukul 22.15 wita dilakukan pemeriksaan TTV dengan TD : 120/70 mmHg, nadi : 96x/menit, suhu : 36,4°C, respirasi : 24x/menit, LI TFU: 29 cm (PBBJ:2790 kg),LII teraba punggung kanan, LIII Presentasi kepala, LIV kepala sudah masuk PAP teraba 4/5 bagian di atas shympisis, VT Ø 1cm,eff 10%, teraba kepala,denominator ubun-ubun kecil kanan depan, kepala ↓ H1, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat,  HIS (-) , kontraksi uterus (-),DJJ:12-12-12 irama teratur dengan frekuensi 144x/menit, ketuban jernih, dan dilakukan pemeriksaan DL dan HbsAg. Setelah dilakukan pemeriksaan ibu dipindahkan ke ruang teratai pada tanggal 5 agustus 2012 pukul 22.45 wita Kemudian dilakukan observasi TTV dengan TD : 120/70 mmHg, nadi : 96x/menit, suhu : 36,4°C, respirasi : 24x/menit. Dilanjutkan dengan skin test dan setelah 15 menit hasilnya negative (tidak ada alergi terhadap obat), kemudian dilakukan injeksi Ampicillin 1 gram/Intra Vena.  Pada tanggal 6 agustus 2012 pukul 6.32 wita ibu melahirkan anak laki-laki secara spontan, langsung menangis. Pada saat bayi lahir sebelum placenta dikeluarkan ibu di suntik oxitosin (10 unit Intra Muscular) dan bayinya diberikan  vitamin K dan salep mata, kemudian ibu di bersihkan dan dilakukan afgar score. Keadaan 2 jam post partum K/U ibu baik, TD: 120/70 mmHg, nadi : 98x/menit, suhu : 36,4°C, respirasi : 24x/menit kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat, pengeluaran urine ± 50 cc, perdarahan ± 50 cc Setelah 2 jam post partum ibu dipindahkan ke ruang nifas tanggal 6 agustus 2012 pukul 8.35 wita.

d.      Riwayat menstruasi

1)      Menarche              : 15 tahun                               

2)      Siklus                    : 27 hari

3)      Lama Hiad            : 7-8 hari

4)      Flour albus            : kadang – kadang sebelum dan sesudah haid

5)      Jumlah darah         : 2-3 kali mengganti pembalut

6)      Dismenorhe           : Tidak Ada

f.       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil ke	UK (mggu)	Tempat persalinan	Jenis persalinan	Penolong	Penyulit H/B/N	Anak				Ket
						Seks	BBL (gr)	Usia	Keadaan
Ini (1)	38	RSUP	Spontan	Bidan	KPD	♂	3300	2 hari	Hidup	-

g.      Riwayat persalinan sekarang

1)   Ibu

a)      Jumlah kelahiran               : 1 kali

b)      Tempat persalinan : RSUP NTB

c)      Penolong persalinan          : Bidan

d)     Jenis persalinan                 : Spontan

e)      Penyakit/komplikasi selama persalinan : KPD

f)       Hari/tanggal persalinan     : 06 Agustus 2012

g)      Waktu Persalinan              : 06.32 WITA

2)    Bayi

a)      Jenis Kelamin                   : Laki

b)      BB                                    : 3300 gram

c)      PB                                     : 51 cm

d)     LIKA                                : 32 cm

e)      LILA                                : 11 cm

f)       LIDA                                : 31 cm

g)      Anus                                 : ada (+)

h)      Kelainan                           : Tidak ada

h.      Riwayat Kesehatan

1)      Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita ibu dan keluarga

a)   Jantung                                     : Tidak pernah

b)   Hepar                                        :Tidak pernah

c)   Campak                                    :Tidak pernah

d)  Tuberculosis                              :Tidak pernah

e)   Operasi                                     :Tidak pernah

f)    Diabetes militus                        :Tidak pernah dilakukan pemeriksaan

g)   Penyakit HIV/AIDS                 :Tidak pernah dilakukan pemeriksaan

h)     Malaria                                     :Tidak pernah

i)       Riwayat kembar                      :Tidak pernah

j)       Asma                                       :Tidak pernah

k)     Ginjal                                       :Tidak pernah

2)      Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita keluarga/penyakit keturunan

a)   Jantung                                     :Tidak pernah

b)   Diabetes militus                        :Tidak pernah

c)   Asma                                        :Tidak pernah

d)  Riwayat gmeli                          :Tidak pernah

i.        Riwayat Biologis/ Psikologis/ Sosial Budaya

1)      Riwayat biologis

a) Nutrisi (sebelum dan selama hamil)

Makan	Sebelum hamil	Selama hamil	Setelah bersalin
Frekuensi	3x sehari	3-4x sehari	3x sehari
Komposisi	Nasi, lauk, (tahu, tempe, ikan, telur), sayur, kadang cemilan	Nasi, lauk, (tahu, tempe, ikan, telur), sayur, buah-buahan, kadang cemilan	Nasi, lauk, (tahu, tempe, ikan, telur), sayur
Porsi	1 porsi	1 porsi	1 porsi
Pantangan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada

Minum	Sebelum hamil	Selama hamil	Setelah bersalin
Jenis	Air putih	Air putih,susu	Air putih
Frekuensi	4-5x sehari	6-7x sehari	5-6 x sehari
Banyak	4-6 gelas	± 8-9 gelas air putih, 1 gelas susu sehari	4-6 gelas
Pantangan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada

b)  Eliminasi (sebelum dan selama hamil)

BAB	Sebelum hamil	Selama hamil	Setelah bersalin
Frekuensi	2x sehari	2x sehari	1x sehari
Konsistensi	Lembek	Lembek	Lembek
Jumlah	Normal	Normal	Normal
Warna	Kuning	Kuning kecoklatan	Kuning
Kesulitan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada

BAK	Sebelum hamil	Selama hamil	Setelah bersalin
Frekuensi	3-4x sehari	7-8x sehari	4-6x sehari
Warna	Kuning jernih	Kuning jernih	Kuning kemerahan
Kesulitan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada

c)  Personal hygiene

Kegiatan	Sebelum hamil	Selama hamil	Setelah bersalin
Mandi	2x sehari	2x sehari	1x/ 2 hari
Gosok gigi	2x sehari	2x sehari	1x/ 2 hari
Ganti pakaian	1x sehari	1x sehari	2x sehari
Cuci rambut	2x seminggu	2x seminggu	Belum pernah

d)  Istirahat dan tidur

Waktu	Sebelum hamil	Selama hamil	Setelah bersalin
Siang	1-2 jam	1-1,5 jam	1-2 jam
Malam	6-8 jam	7-8 jam	5-7 jam
Kesulitan	Tidak ada	Tidak ada	Tidak ada

2)      Riwayat Psiko Sosial

a)  Status perkawinan               : Sah, menikah 1 kali selama 1tahun

c)  Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

d)  Riwayat KB

-          Sudah menggunakan KB : ibu mengatakan belum pernah menggunakakan KB jenis apapun

-          Rencana KB                     :     ibu mengatakan ingin memakai KB suntik 3 bulan    

e)  Pola hidup sehat : ibu mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obat terlarang

2.      DATA OBYEKTIF

a.       Pemeriksaan umum

1)      Keadaan umum         : Baik

2)      Kesadaran                 : Composmentis

3)      Emosi                        : Stabil

4)      BB setelah melahirkan          : 41 kg

5)      TB                             : 150 cm

6)      Lila                            : 25 cm

b.      Tanda-tanda vital

1)      TD                             : 110/70 mmHg

2)      Suhu                          : 36,4 °C

3)      Nadi                          : 83 x/menit

4)      Respirasi                    : 20 x/menit

c.       Pemeriksaan Khusus

1)        Kepala  : Bersih, warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada ketombe

2)        Wajah     : Bentuk oval, tidak ada oedema, tidak pucat

3)        Mata       : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

4)        Hidung   : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip

5)        Mulut                 : Bersih, tidak ada karies, bibir tidak pucat, jumlah gigi lengkap 32

6)        Leher      : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis

7)        Payudara : Bersih, Bentuknya simetris, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada retraksi/dimpling, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada payudara, colostrum (+)/(+)

8)        Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, linea nigra (+), striae alba (+), striae livid (+), TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

9)        Genetalia : terdapat bekas jahitan di perineum HG III, labia mayora dan minora tidak ada pembengkakan, lochea rubra (warna merah, bau amis, konsistensi cair) ± 10 cc

             d.   Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik

Tanggal 05 Agustus 2012, pukul : 22.30 WITA

a.         Darah Lengkap  :

  WBC (White Blood Cell)    :   12.9  

RBC (Red Blood Cell)       :   4.OI

HGB (Haemoglobin)          :   12.0

HCT  (Haematocrit)            :   36.6 

PLT   (Platelet)                   :   213.

b.      HbsAg        : negative (-)

c.       Gol. Darah : B

       B.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa

P1A0H1 dengan Post partum normal hari ke dua

Data dasar :

a.       Data subyektif :

1)      Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tanggal 06 Agustus 2012 pukul 06.32 WITA. jenis kelamin bayinya laki-laki dan  lahir secara spontan.

2)      Ibu mengatakan masih merasa mules dan nyeri luka  jahitan pada jalan lahir

b.      Obyektif :

1)      Ibu post partum hari kedua

2)      Keadaan umum ibu baik, kesadaran  composmentis, emosi stabil

3)      TD : 110/70 mmHg, suhu : 36,4 °C, nadi : 83 x/menit, RR : 20 x/menit

4)      Pada pemeriksaan fisik diketahui :

a)      Payudara     : bentuknya simetris, putting susu menonjol, tidak ada masa, tidak ada retraksi/dimpling, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak nyeri tekan pada payudara, colostrum (+/+)

b)      Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi (-), kendung kemih kosong, linea nigra (+), perdarahan (-)

c)      Genetalia : terdapat bekas jahitan di perineum heating grade II, labia mayora dan minora tidak ada pembengkakan, Lochea rubra (+) (warna merah, bau amis, konsistensi cair).

2.      Masalah : Ketidaknyamanan

Dasar     : Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules dan nyeri luka  jahitan pada jalan lahir

    3.  Kebutuhan:

-          Penjelasan  tentang fisiologis masa nifas dan cara mengatasinya

-          Penjelasan tentang fisiologis nyeri luka episiotomy

     C.   IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

            Tidak ada

           

D.    MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

1.         Mandiri                : observasi Keadaan Umum, Tanda-Tanda Vital, kontraksi uterus, Perdarahan,  Tinggi Fundus Uteri, kandung kemih

2.      Kolaborasi             : tidak ada

3.      Rujukan                 : Tidak ada

E.     RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH

1.          Observasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital, kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochea.

2.          Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan nutrisi serta cairan yang cukup.

3.          Anjurkan ibu minum obat secara teratur

4.          Anjurkan pada ibu posisi menyusui yang baik dan cara menyusui yang benar.

5.          Ajarkan kepada ibu cara perawatan payudara.

6.          Motivasi ibu untuk memelihara kebersihan dirinya.

7.          Jelaskan kepada ibu cara merawat tali pusat.

8.          Jelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan fisiologis pada masa nifas dan cara mengatasinya

9.          Jelaskan pada ibu tentang fisiologis nyeri luka episiotomi

10.      Jadwalkan kunjungan/kontrol masa nifas

     F. PELAKSANAAN ASUHAN MENYELURUH

        Pelaksanaan dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 9.30 WITA.

1.        Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

Tanda-tanda vital    :

  Suhu                : 36,4 °C                      Respirasi          : 20 x/menit

  Tekanan darah : 110/70 mmHg           Nadi                : 83 x/menit

  Kontraksi uterus baik

  TFU 3 jari di bawah pusat

  Lochea  rubra (+) (warna merah,bau amis,konsistensi cair)

2.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan, pada malam hari 7-8 jam, pada siang hari ± 2 jam. Selain itu, juga menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, vitamin dan mineral yang cukup. Minum sedikitnya 3 liter dalam sehari. Makan dan minum yang banyak ini bertujuan untuk memulihkan kesehatan dan untuk pembentukan dan pengeluaran air susu.

3.        Menganjurkan ibu minum obat amoxilin dan asam mefenamat 3x1 tablet

4.      Mengajarkan ibu posisi yang baik dalam menyusui yaitu :

a.       Kepala bayi lurus dengan badan menghadap ibu. Hidung bayi menghadap ke putting ibu.

b.      Pastikan seluruh badan bayi tersangga dengan baik. Putting susu ibu disentuhkan pada bibir atau pipi bayi untuk merangsang bayi membuka mulut.

c.       Saat mulut bayi terbuka lebar segera masukkan putting dan sebagian besar areola ke mulut bayi.

d.      Susuilah bayi dengan payudara kiri dan kanan secara bergantian.

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, setidaknya 10-12 kali dalam sehari selama 10-15 menit. Pada saat menyusui bayinya salah satu payudara harus benar-benar dikosongkan barulah menyusui dengan payudara yang satunya. Selain menjaga kebersihan payudara juga membantu kenaikan berat badan bayi.

5.      Mengajarkan ibu cara perawatan payudara untuk mengurangi kekencangan pada payudara yang dialaminya dan untuk melancarkan pengeluaran ASI.

        Adapun cara-cara perawatan payudara yaitu :

a.       Cucilah tangan dengan bersih lalu basahi kedua telapak tangan dengan minyak kelapa.

b.      Kompres putting susu sampai daerah areola dengan minyak kelapa (2-3 menit)

c.       Urut payudara ke arah dalam dan ke arah luar (masing-masing 15-20 kali)

d.      Pegang pangkal payudara dan urutlah ke arah putting (5-10 kali)

e.       Pegang bagian putting dan tarik-tarik secara perlahan-lahan.

f.       Bersihkan putting susu dan sekitarnya dengan handuk basah. Lakukanlah pada kedua payudara.

6.      Memotivasi ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan cara mandi 2x sehari, memakai sabun mandi, menggosok gigi serta mengganti pakaian apabila berkeringat apabila berkeringat, mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari dan mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air dengan cara membersihkan daerah di sekitar vulva terlebih dahulu dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus.

7.      Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat bayi dengan cara mencuci tangan dengan sabun dan air, cuci tali pusat dengan air bersih dan sabun, bilas dan keringkan betul-betul, pertahankan tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih dan longgar. Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat. Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja cuci dengan sabun dan air bersih, keringkan betul-betul. Setelah itu, cuci tangan kembali setelah selesai membersihkan tali pusat. Tidak diperkenankan untuk memberikan ramuan apapun pada tali pusat karena hal itu dapat menyebabkan infeksi pada bayi.

8.        Menjelaskan kepada ibu tentang perubahan-perubahan tubuh pada masa nifas, seperti involusi uterus yaitu pemulihan rahim kebentuk semula seperti sebelum hamil, pengeluaran air susu serta pengeluaran lochea. Menjelaskan bahwa rasa mules merupakan hal yang normal dalam proses involusi uterus dan cara mengatasinya yakni dengan melakukan massage pada daerah yang nyeri serta  mengatur posisi yang nyaman bagi ibu .

9.        Menjelaskan kepada ibu tentang fisiologi nyeri luka episiotomi yaitu nyeri pada luka bekas jahitan adalah normal, hal ini terjadi akibat terputusnya jaringan syaraf dan jaringan otot   daerah luka. Luka jahitan rata-rata akan membaik dan kering kurang dari 1 minggu.

10.  Menganjurkan ibu untuk control pada tanggal 14 Agustus 2012 di puskesmas atau bidan terdekat atau apabila ada keluhan.

G.    EVALUASI

Hari/tanggal    : Selasa, 7 agustus 2012                     waktu  : 9.45 WITA

1.      Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti tentang keadaannya

2.      Ibu sudah istirahat dengan cukup  pada siang dan malam hari , ibu juga sudah makan (3 porsi perhari sesuai dengan diit yang telah ditentukan oleh petugas gizi rumah sakit) dan minum sekitar 2 liter perhari   Ibu

3.      Ibu sudah meminum obat sesuai anjuran.

4.      Ibu sudah menyusui dengan posisi yang benar.

5.      Ibu sudah merawat  payudara dengan baik, pengeluaran kolostrum (+/+) lancar dan tidak ada masalah pada payudara ibu

6.      Ibu sudah dapat mandi dan mengganti pembalut sendiri

7.      Ibu sudah merawat tali pusat bayi dengan baik dan benar.

8.      Ibu mengerti tentang perubahan-perubahan fisiologis pada tubuh yang terjadi pada masa nifas.

9.      Ibu mengerti bahwa rasa nyeri pada luka jahitan  yang dialami adalah normal.

10.  Ibu akan datang untuk control pada tanggal 14 Agustus 2012 di puskesmas atau bidan terdekat dan bila ada keluhan.

BAB IV

PEMBAHASAN

1.      Setelah melakukan pengumpulan data dasar diperoleh data subjektif  yakni ibu mengatakan telah  melahirkan anak pertama tanggal 06 Agustus 2012 pukul 06.32 WITA,  jenis kelamin bayinya laki-laki dan  lahir secara spontan. Ibu mengatakan masih merasa mules dan nyeri luka  jahitan pada jalan lahir. Setelah  dilakukan pemeriksaan diperoleh juga data obyektif yaitu  keadaan umum  ibu baik TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,4⁰C, R: 20x/menit , kontarksi uterus baik, TFU 3 jari diatas pusat, kandung kemih kosong, lochea rubra (+)(warna merah, bau amis, konsistensi cair). Pemeriksaan pada ibu nifas tersebut mulai dilakukan yaitu pada tanggal 7 Agustus 2012  pukul 9:00 wita

2.      Setelah melakukan interpretasi data dasar pada NY “H” diperoleh diagnose P1A0H1 dengan post partum normal hari kedua. Ibu mengalami ketidak nyamanan dimana ibu mengatakan bahwa perutnya masih terasa mules dan nyeri luka jahitan pada jalan lahir.

3.      Berdasarkan kasus diatas , tidak ditemukan masalah potensial yang dapat terjadi pada NY “H”

4.      Kebutuhan akan tindakan segera antara lain mandiri yakni observasi Keadaan Umum, TTV, Kontraksi uterus, perdarahan, TFU, dan kandung kemih. Tidak dilakukan kolaborasi maupun rujukan.

5.      Rencana asuhan yang dilakukan/direncanakan sesuai dengan kebutuhan Ny”H”. dengan post partum normal hari kedua

6.      Pelaksanaan yang dilakukan juga sesuai dengan rencana asuhan pada ny “H” dengan post partum normal hari kedua

7.      Setelah Ny”H” dijelaskan tentang hasil pemeriksaan, Ny”H” mengerti tentang keadaan dirinya serta paham akan penjelasan-penjelasan yang telah disampaikan.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1.      Mahasiswa mampu melakukan pengumpulan data dasar pada NY “H” dengan post partum normal hari ke-2.

2.      Mahasiswa mampu menginterpretasikan data dasar yang sudah dikaji pada NY “H” dengan post partum normal hari ke-2.

3.      Mahasiswa mampu mengidentifikasikan diagnosa dan masalah potensial pada NY “H” dengan post partum normal hari ke-2.

4.      Mahasiswa mampu menentukan kebutuhan akan  tindakan segera mandiri antara lain observasi Keadaan Umum, Tanda-Tanda Vital, Kontraksi uterus, perdarahan, TFU, dan kandung kemih. Tidak dilakukan kolaborasi maupun rujukan

5.      Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan menyeluruh pada NY “H” dengan post partum normal hari ke-2.

6.      Mahasiswa mampu melaksanakan rencana asuhan yang telah dibuat pada NY “H” dengan post partum normal hari ke-2.

7.      Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pada NY “H” dengan post partum normal hari ke-2.

B. Saran.

1.      Bagi mahasiswa

Diharapkan  dapat meningkatkan kemampuan dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan pada ibu nifas

2.      Bagi RSUP NTB

Diharapkan kepada pembimbing RSUP NTB untuk mempertahankan dan meningkatkan bimbingan kepada para mahasiswa yang melaksanakan praktek untuk dapat menerapkan teori yang telah diperoleh dari institusinya masing-masing sehingga dapat mengasah keterampilannya

3.      Bagi Pendidikan

Diharapkan kepada pendidikan hendaknya memberikan waktu cukup dalam pelaksanaan praktek di lapangan, guna menambah pengetahuan dan keterampilan mahasiswa .

DAFTAR  PUSTAKA

Maryunani. 2009. Asuhan Ibu Nifas. Yogyakarta : Dian Press

Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP 

Saefudin AB.2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Jakarta: EGC

Suherni,dkk. 2009. Perawatan Maternitas. Jakarta. : Agro Media Pustaka

Varney, Helen, 2007, Buku Ajaran Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC

Widyasih . 2009. Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC

Wiknojosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono