CONTOH ASKEB KASUS KALA II LAMA DENGAN SC
ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny. “ M ” DENGAN TINDAKAN
SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI KALA II LAMA
DI RUANG
VK IRD
TANGGAL 28
APRIL 2018
Hari/Tanggal
MRS : Senin, 28 April 2018
Pukul : 16.30 Wita
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 28 April 2018 Pukul : 16.32 Wita
Tempat Pengkajian :
Ruang VK IRD
No. RM :
53-75-92
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
|
Biodata
|
Istri
|
suami
|
|
Nama
|
Ny. M
|
Tn. H
|
|
Umur
|
18 Tahun
|
20 Tahun
|
|
Suku
|
Sasak
|
Sasak
|
|
Agama
|
Islam
|
Islam
|
|
Pendidikan
|
SD
|
SD
|
|
Pekerjaan
|
IRT
|
Petani
|
|
Alamat
|
Kayangan, Lombok Utara
|
|
2.
Keluhan Utama
Ibu hamil
9 bulan mengeluh sakit perut ingin melahirkan.
3.
Riwayat
Perjalanan Penyakit
Ibu
datang ke VK IRD rujukan dari Puskesmas Kayangan dengan
diagnosa G1P0A0H0 UK 42 minggu T/H/IU, Preskep KU ibu dan janin baik dengan
kala II lama + gagal vakum.
ibu datang ke Puskesmas Kayangan pada
tanggal 28 april 2018 pukul 02.00 wita
dan dilakukan pemerikasaan didapatkan hasil TD: 120/70 mmHg, N: 86 x/mnt, S:
36,5 ˚C, TFU: 30 cm, letkep, kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian, HIS: (+)
1x/10’~20”, DJJ: (+) 136 x/mnt, VT Ø 1 cm, eff 25 %, ket (+), teraba kepala,
denominator belum jelas, kepala ↓ HI, ttb bagian kecil janin dan tali pusat.
Pukul 09.00 wita dilakukan pemeriksaan
ulang hasilnya, TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/mnt, S: 36,5 ˚C, HIS: (+) 2x/10’~35”,
DJJ: (+) 140 x/mnt, VT Ø 8 cm, eff 75 %, ket (+), teraba kepala, denominator
UUK Kadep, kepala ↓ HII, ttb bagian
kecil janin dan tali pusat. pukul 11.00 wita dipasangkan infus RL flash I 40
tpm.
Pukul 12.00 wita ibu mengatakan keluar air
dari jalan lahirnya, TD: 110/80 mmHg, N: 90 x/mnt, S: 36,5 ˚C, HIS: (+)
4x/10’~50”, DJJ: (+) 144 x/mnt, VT Ø 10 cm, eff 100 %, ket (-), teraba kepala,
denominator UUK di depan, kepala ↓ HII,
ttb bagian kecil janin dan tali pusat. terpasang infus D5 flash II 60
tpm. ibu mulai dipimpin untuk bersalin.
Pukul 13.00 wita dilakukan pemeriksaan
ulang hasilnya: VT Ø 10 cm, eff 100 %, ket (-), teraba kepala, denominator UUK
di depan, kepala ↓ HII, ttb bagian kecil
janin dan tali pusat. Diagnosa kala II lama, kemudian dilakukan konsultasi
dengan dokter. Advice dokter → vacum ekstraksi. pukul 13.15 vacum dimulai.
Dilakukan vakum ekstraksi dengan 3 kali tarikan lepas.
Pukul 13.45 wita janin belum lahir,
dilakukan pemeriksaan ulang hasilnya, TD: 110/70 mmHg, N: 90 x/mnt, S: 36,5 ˚C,
HIS: (+) 3x/10’~35”, DJJ: (+) 160 x/mnt. dilakukan skin test ampicillin
hasilnya (-). pukul 14.00 wita injeksi Ampicillin/ IV, diberikan O2 2
lpm. Motivasi ibu dan keluarga untuk tindakan rujukan, ibu dan keluarga
bersedia di rujuk ke .
4.
Riwayat
Menstruasi
a.
Menarche
: 13 tahun
b.
Siklus
: 28 Hari
c.
Lama : 7-8 hari
d.
Jumlah
darah : 3x ganti pembalut/ hari
e.
dismenore
: ada
f.
flour
albus : tidak ada
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. Hamil ke : I ( Pertama )
b. HPHT : 10 - 07- 2013 HTP: 17- 4- 2018
c. Usia kehamilan : 10
Bulan
d. Tanda bahaya : Tidak
ada
e. ANC : 6x (diposyandu)
f. TT : 2 kali
(Lengkap)
TT1 : 23 – 09 -
2013
TT2 : 25 – 10 -
2013
g. Riwayat KB : Tidak pernah menggunakan KB jenis apapun
h. Rencana KB : Suntik 3 bulan
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
|
Anak ke
|
Tempat persalinan
|
UK
(Bln)
|
Jenis persalinan
|
Penolong persalinan
|
Riwayat penyakit
|
JK
|
BBL
(gram)
|
Umur
(th)
|
Ket
|
||
|
H
|
P
|
N
|
|||||||||
|
1
|
Ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5. Riwayat kesehatan/ penyakit yang pernah diderita
dulu dan sekarang
a. Penyakit Hipertensi : Tidak
Ada
b. Penyakit Diabetes : Tidak
Ada
c. Penyakit Hepatitis : Negative
(-)
d. Penyakit Tuberkulosis : Tidak
ada
e. Penyakit Asma : Tidak
ada
f. Riwayat Kembar : Tidak
ada
g. Lainnya : Tidak ada
6.
Riwayat
Penyakit Keganasan dalam Keluarga : Tidak ada
7.
Riwayat
Alergi Obat :
Tidak ada
8.
Riwayat
Psiko-sosial
a. Status perkawinan : Menikah sah 1 kali
b. Lama
perkawinan : 1 tahun
c.
Pengambilan keputusan :
Bersama
d. Respon ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga khawatir dengan
kondisi
ibu dan bayinya saat ini
e. Dukungan keluarga : Semua keluarga mendukung kehamilan
ini.
f.
Beban kerja :
Ibu melakukan pekerjaan rumah sendiri seperti menyapu, mengepel, mencuci,
memasak dan lain-lain
g.
Kebiasaan hidup sehat :
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman keras dan
obat-obatan terlarang
9.
Riwayat Kebutuhan Biologis
a.
Nutrisi
|
Selama
hamil
|
|
Komposisi
: nasi& lauk
|
|
Frekuensi : 4x
sehari
|
|
Kesulitan
: tidak ada
|
|
Pantangan
: tidak ada
|
Makan/ Minum terakhir : 28 April 2018
pukul: 15.30 wita
b. Pola Eliminasi
1 )
BAK
|
Selama
hamil
|
|
Frekuensi
: >6 x sehari
|
|
Warna : kuning
|
|
Kesulitan :
tidak ada
|
BAK terakhir : 28 April 2018,
pukul : 12.00 wita
2 )
BAB
|
Selama
hamil
|
|
Frekuensi : 1 x sehari
|
|
Konsistensi :
lembek
|
|
Kesulitan
: tidak ada
|
BAB terakhir : 28
April 2018 , pukul : 11.30 wita
|
|
B. DATA
OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan Umum
a. Keadaan
umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Emosi :
Stabil
d. BB
Sebelum hamil : 45 kg
e. BB
setelah hamil : 57 kg
f. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 100/ 70 mmHg
2) Nadi : 96 x/ menit
3) Suhu : 36,6 OC
4) Respirasi : 24 x/ menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Rambut
bersih, warna rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada benjolan
b. Muka
Inspeksi : Simetris, tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema pada os
frontalis, os zigomatikum dan os mandibularis
c. Hidung : Terpasang selang O2
2 lpm.
d. Mata
Inspeksi :
Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
e. Mulut dan gigi
Inspeksi :
Bersih, tidak ada karies, bibir tidak pucat.
f.
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid
dan bendungan vena jugularis.
Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan
vena jugularis
g. Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan atau massa,
puting susu menonjol.
Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan,
pengeluaran colostrum +/+
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak
ada luka bekas operasi,
linea alba (+), striae livid (+)
Palpasi :
1)
Leopold I :
TFU 28 cm (1/2 pusat- Px).
Teraba bokong pada
fundus
2)
Leopold II :
Teraba keras,
datar, sebelah kanan
perut ibu
3)
Leopold III :
Teraba keras, bulat, melenting ( kepala) dan sudah
tidak dapat
digerakkan ( kepala sudah
masuk PAP)
4)
Leopold IV :
Kepala sudah masuk
2/5 bagian
5)
PBBJ : 2635 gram
6)
Pergerakan Janin (+)
aktif
Auskultasi : DJJ
(+), frekuensi 136 x /
menit, Irama 11-11-12.
His :
(+) 2x dalam 10
menit lamanya 30
detik.
i.
Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : Oedema (-/-),
kuku tidak pucat, terpasang
infus D5 60 tpm.
2)
Ekstremitas
bawah: Oedema (-/-), varises (-/-), kuku tidak pucat.
j.
Genetalia
Inspeksi : Tidak ada oedama pada vulva,
tidak ada varices, pengeluaran lendir
darah pada vagina, Terdapat luka bekas episiotomi pada perineum.
k.
Pemeriksaan
Dalam (VT) pukul 16.35 wita
VT Ø 10 cm, eff 100 %, ket (-), teraba kepala, caput (+), ↓ HII, tidak teraba
bagian kecil janin/ tali pusat.
3. Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium
a. DL
(tanggal 28 April 2018, Pukul: 16.40 wita)
|
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
|
HB (Haemaglobin/Hemoglobin)
|
11,9 [g%]
|
11,5-16,5
|
|
WBC (White Blood Cell/Sel Darah Putih)
|
22,5 [106/uL]
|
4,0-11,0
|
|
RBC (Red Blood Cell/Sel Darah Merah)
|
4,24 [%]
|
4,0-5,0
|
|
HCT (Haematocrit)
|
39,0 [%]
|
37,0-45,0
|
|
PLT (Platelet/Trombosit)
|
284 [103/uL]
|
150-400
|
|
Bleeding time
|
1’ 30”
|
1’- 6’
|
|
Clotting time
|
6’ 00”
|
11’- 15’
|
|
HbSAg
|
Negatif
|
Negatif
|
C. ANALISA
Ibu : G1P0A0H0,
umur kehamilan 41-42 minggu keadaan umum ibu baik dengan kala II lama + gagal
Vacum Ekstraksi.
Janin : Tunggal, Hidup,
Intrauterin, Presentasi Kepala, kesejahteraan janin baik
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 28 April 2018 , Pukul: 16.37 WITA
1.
Menginformasikan pada ibu dan keluarga tentang
hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum ibu baik, tekanan darah 100/ 70 mmHg, nadi 96 x/menit, suhu 36,6 oC dan pernafasan 24
x/menit. Kesejahteraan Janin baik DJJ (+) normal. VT
Ø 10 cm, eff 100 %, ket (-), teraba
kepala, caput
(+), ↓ HII, tidak
teraba bagian kecil janin/ tali pusat. Jam 16.37 wita bayi
belum lahir sehingga ibu harus dioperasi. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan serta
mengerti dengan keadaan dirinya.
2.
Mengobservasi kesejahteraan umum ibu dan janin.
Hasil evaluasi keadaan ibu dan janin yaitu: TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/mnt, S: 36,5 ˚C, HIS: (+) 2x/10’~35”, DJJ: (+) 140
x/mnt.
3.
Melakukan kolaborasi dengan dr. Gerisa, advice :
—
Berikan injeksi Ampicillin 1 gr/ IV → telah
diberikan di Puskesmas Kayangang pukul 14.00 wita
—
Lakukan rehidrasi → terpasang infus RL 20 tpm
—
Lakukan resusitasi Intra Uterin → Memberikan O2
5 lpm dan ibu dianjurkan miring kiri
—
Lapor pada dr. . SpOG
4.
Melakukan kolaborasi dengan dr. . SpOG, Advice → siapkan SC
5.
Melakukan informed consent, ibu dan penanggung jawab menandatangani
persetujuan operasi.
6. Menjelaskan pada ibu tentang
persiapan operasi yang akan dilakukan yaitu: mencukur daerah operasi , memastikan infus masih terpasang
dengan baik dan memasang dower kateter , skin
test dan injeksi
antibiotik sebelum operasi. Ibu sudah mengerti dengan penjelasan yang telah
diberikan.
7. Melakukan persiapan pre
operasi :
a.
Persiapan diruang VK
Persiapan untuk ibu :
1)
Membersihkan daerah pubis yang menutupi lokasi
pembedahan
2)
Mengganti pakaian ibu dengan pakaian operasi
3)
Memasang infus RL 20 tetes/menit
4)
Melakukan skin test dan pemberian injeksi antibiotik yaitu ceftriaxone 2 gram/IV pada pukul 17.30 wita.
b.
Persiapan untuk ibu
1)
Pukul 17.15 wita pasang infus RL dan jalan lancar, pukul 17.30 wita injeksi antibiotik Ceftriaxone 2 gram IV ( skin test negatif )
2)
Kemudian pasang dower kateter
3)
Pukul 18.00 wita ibu masuk ke ruang operasi
4)
Pukul 18.10 wita
anestesi mulai dilakukan dengan bius spinal dengan Lidodex + Ketopain
5)
Pukul 18.15 wita Operasi dimulai oleh dr. . SpOG.
c.
Pukul 18.20 wita bayi lahir tidak langsung menangis, isap lendir, jepit tali pusat
kemudian potong, ikat, bayi di keringkan dan dihangatkan. Jenis kelamin
Laki-laki, BB: 3300 gr, PB: 53 cm, lika: 34 cm, Lida: 33 cm, A-S : 5-8,
anus(+), kelainan(-), berikan injeksi vit K (Neo K) 0,5 cc /im dan salep mata. Bayi kemudian di pindahkan ke ruang NICU.
d.
Pukul 19.25 wita , Os keluar OK dalam keadaan sadar, terpasang
infus RL drip induxin (Oxytocin) 5 IU + ketorolax 1 ampul 20 tpm, dower cateter terpasang baik urine tertampung (200 cc). Keadaan umum ibu baik TD: 110/70 mmHg, Nadi 80 x/ menit, suhu
36,4 oC, Respirasi 19 x/menit, TFU sepusat, CUT (+) baik, lochea (+)
ibu segera di pindahkan ke ruang Melati.
Comments