7 LANGKAH VARNEY PADA KASUS ABORTUS INKOMPLIT

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “W”

DENGAN ABORTUS INKOMPLIT

DI RUANG VK IGD

I.         PENGUMPULAN DATA

Hari / Tanggal      : Selasa  16 November 2018

Waktu                  :  01.00 Wita

No MR                 : 217795

A.    DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Biodata          Istri                              Suami

Nama              : Ny. M                        Tn. A

Umur              : 34 tahun                    34 tahun

Suku               : Sasak                         Sasak

Agama            : Islam                         Islam

Pendidikan     : SMP                          SMA

Pekerjaan        : IRT                            Swasta

Alamat           : Pagesangan,Mataram

Masuk                        : Tanggal 16 November 2018, Pukul : 01.00 Wita

1.      Keluhan Utama Pasien

Pasien datang dengan keluhan hamil 3 bulan, Keluar darah yang menggumpal dari kemaluan dan perut terasa mules sejak 2 hari yang lalu.

2.      Riwayat perjalanan penyakit

Ibu mengatakan hamil 3 bulan keluar darah banyak dari kemaluan sejak tanggal 16 November 2018, pukul 20.00 wita dan keluar gumpalan darah sejak 16 November 2018, pukul : 23.30 wita, dan perut terasa mules.

3.      Riwayat Kehamilan Sekarang

-          Hamil ke                    : 2 (kedua)

-          HPHT                                    : Lupa

-            UK                            :  3 bulan

-            ANC                         :  1 x di Puskesmas pagesangan

-            TT                              : Udah 1 kali.

-            Gerakan janin                        : Ibu belum merasakan gerakan janinnya

-    Obat yang dikonsumsi : Ibu mengatakan tidak pernah 

                                            mengkonsumsi jamu atau obat – obatan 

                                            selain obat yang diberikan oleh bidan

-            Kekhawatiran Khusus: Ibu mengatakan sangat cemas dengan

                                            keadaannya saat ini.

-      Tanda-tanda bahaya  : perdarahan banyak, nyeri perut

4.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Usia kehamilan	Tempat persalinan	Jenis persalinan	Penolong persalinan	Riwayat penyakit			Jk	BB lahir (gr)	umur	Ket
					Hamil	Bersalin	Nifas
1.	aterm	puskesmas	Spontan	Bidan	-	-	-	♀	3800	3.5 tahun	Hidup sehat
ini

5.      Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang dan dahulu

-          Penyakit kardiovaskuler                : tidak pernah

-          Penyakit hipertensi                                    : tidak pernah

-          Penyakit diabetes                          : tidak pernah

-          Penyakit hepatitis                          : tidak pernah

-          Penyakit kelamin / HIV/AIDS     : tidak dilakukan pemeriksaan

-          Penyakit malaria                            : tidak pernah             

-          Penyakit campak                           : tidak pernah

-          Penyakit TBC                                           : tidak pernah

-          Penyakit ginjal                              : tidak pernah

-          Anemia berat                                             : tidak pernah

-          Penyakit gangguan Mental                       : tidak pernah

-          Penyakit asma                                           : tidak pernah

-          Riwayat kembar                            : tidak ada

6.      Riwayat sosial / Ekonomi

a.       Status perkawinan      : syah, 1 kali dengan lamanya 5 tahun.

b.      Respon ibu dan keluarga : keluarga sangat cemas dengan kondisi ibu dan janin dalam kandungannya

c.       Riwayat KB : Suntikan 3 bulan lamanya 1 tahun

d.      Rencana KB : Suntikan 3 bulan

e.       Dukungan keluarga : ibu mendapatkan dukungan dari keluarga

f.       Pengambil keputusan dalam keluarga : suami sekaligus sebagai kepala keluarga

g.      Pola makan saat hamil : 3 kali sehari dengan menu beragam (nasi, sayur, ikan, tahu, tempe, kadang-kadang buah), ibu tidak ada pantangan atau alergi pada makanan.

h.      Pola eliminasi :

BAB : 1  kali sehari, lancar

BAK : 4 kali sehari, lancar, warna : kuning jernih, tidak nyeri atau panas pada waktu kencing.

i.        Istirahat dan tidur : ibu tidur siang 1 jam dan malam 7-8 jam

j.        Aktivitas sehari-hari : ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah

k.      Kebiasaan hidup sehat : ibu mengatakan tidak merokok dan minum minuman keras, sedangkan suami dirumah mempunyai kebiasaan merokok.

B.     DATA  OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan Fisik

·         Keadaan umum          : Baik

·         Kesadaran                  : Composmentis

·         Keadaan emosi           : Stabil

·         Tanda-tanda vital :

o   TD      : 110/70 mmHg

o   N        : 80x/menit

o   S         : 36,2^oC

o   R        : 18x/ menit

·                    Pemeriksaan umum

-          Kepala       : bersih, tidak ada luka atau lesi,tidak ada benjolan.

-            Muka   : tidak oedema,tidak pucat, tidak ada cloasma                         gravidarum.

-          Mata          : kunjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus

-          Mulut        : bibir tidak pucat, tidak ada caries pada gigi

-        Leher     : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada     pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada bendungan vena jugularis.

-    Payudara : simetris, puting susu menonjol, tidak ada retraksi dimpling, tidak ada massa/benjolan colostrum (-/-) 

-          Abdomen  :

§  Inspeksi           : tidak ada Bekas luka operasi,Linie nigra (+),streae albican (+)

§              Palpasi           : TFU tidak teraba, tidak ada massa/benjolan,ada nyeri tekan pada perut.   

-          Ekstremitas atas dan bawah

§  Ekstremitas atas      :oedema(-), Kuku tangan tidak pucat.

§  Ekstremitas bawah: oedema(-),Varices (-),Kuku tidak pucat

-          Pemeriksaan Genetalia

§  Genetalia eksterna :

Inspeksi : vulva tidak eodema, keluar darah segar ± 50 cc, palpasi   : tidak ada nyeri tekan pada kelenjar bartolin dan scene

§  Genetalia interna :

Inspeculo : perdarahan (+), porsio licin, ada livid,janin nampak pada vulva.

                          VT    : pembukaan 1 jari teraba jaringan plasenta, nyeri goyang tiak ada, corpus uteri(CU) ante fleksi (AF) sesuai usia kehamilan 12 - 16 mgg, adneksa parametrium (AP)/ cavum douglas(CD) dalam batas normal.

2.      Pemeriksaan Penunjang

-          Golongan darah : O

-          HB                 : 12.3% gram

-          HBSAG         : Negatif

II.      INTERPESTASI DATA DASAR

a.       Diagnosa

G2P1A₀H₁, UK 10-11 minggu, keadaan umum ibu baik dengan abortus inkomplit.

Data dasar :

Data subjektif:

-          Ibu mengatakan hamil kedua

-          Ibu mengatakan HPHT : lupa

-          Ibu mengatakan keluar darah banyak dari kemaluan disertai rasa mules sejak tanggal 16 November 2018, pukul 20.00 wita, keluar gumpalan darah sejak tanggal 16 November 2018, pukul 23.30 wita.

Data objektif :

-          Keadaan umum ibu baik, TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,2^oC, R : 18x/ menit

-          Muka tidak pucat, konjungtiva tidak pucat

-          Abdomen : TFU tidak teraba, tidak ada massa/benjolan,ada nyeri tekan pada perut.

-          Genetalia eksterna :

-          Inspeksi : vulva tidak eodema, keluar darah segar ± 50 cc

-           palpasi   : tidak ada nyeri tekan pada kelenjar bartolin dan scene

-          Genetalia interna :

-                                               Inspeculo : perdarahan (+), porsio licin, ada livid,janin tampak di vulva.

VT: pembukaan 1 jari teraba jaringan plasenta, nyeri goyang tiak ada, corpus uteri(CU) ante fleksi (AF) sesuai usia kehamilan 12 - 16 mgg, adneksa parametrium (AP)/ cavum douglas(CD) dalam batas normal.

b.      Masalah

-          Ketidaknyamanan dan Kecemasan

Dasar :

-          Ibu mengatakan perutnya terasa mules

-          Ibu kelihatan cemas dengan keadaannya saat ini

c.       Kebutuhan

-          Pemberian rasa aman dan nyaman pada ibu

-          Penjelasan tentang kondisi ibu

-          Berikan ibu dukungan dan motivasi

III.   IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Perdarahan, anemia, shock, infeksi

IV.   TINDAKAN SEGERA

Mandiri         : KIE tentang kondisi ibu dan kehamilannya serta tindakannya

Kolaborasi    : Dengan dokter untuk tindakan curret

Rujukan        : Tidak ada

V.      RENCANA ASUHAN

1.      Jelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

2.Minta informed consent pada ibu dan keluarga

3.Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan curret

4.Persiapan untuk curet di Ruang VK

2.      Atur posisi pasien

3.      Lakukan premidikasi

4.      Observasi keadaan umum ibu post curet

5.      Jadwalkan kunjungan ulang.

VI.   PELAKSANAAN ASUHAN MENYELURUH

Tanggal 16 November 2018 pukul 02.30 wita

1.     Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang didapatkan yaitu Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, R: 18 x/mnt dan suhu: 36ºC,tetapi keadaan janin  dalam kandungan ibu tidak dapat dipertahankan lagi dan  pagi nanti akan dilakukan curret untuk mengeluarkan sisa jaringan (sisa hasil konsepsi) yang akan dilakukan oleh dokter.

2.       Meminta informed consent kepada ibu dan keluarga untuk melakukan tindakan curret.

3.       Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan curet

4.       Mempersiapkan untuk curet di Ruang VK, alat – alat curret yaitu sepasang handscoon, lampu sorot, 1 speculum sim, 1 buah tenakulum, 1 buah sonde uterus, 1 buah sendok curret, 1 buah abortus tang, doek, kassa dan betadine. Kemudian melakukan tindakan curret.

5.       Mengatur posisi pasien yaitu litotomi.

6.       Melakukan premidikasi yaitu memasukan obat melalui iv (stesolid 10 mg/ 2ml)

7.       Mengobservasi keadaan umum ibu post curret yaitu keadaan umum ibu baik.

3.      Menjadwalkan kunjungan ulang pada ibu yaitu 1 minggu lagi yaitu pada tanggal 23 November 2018.

VII.EVALUASI 

Tanggal 16 November 2018 pukul 02.45 wita

1.         Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis,TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, R: 18 x/mnt dan suhu: 36ºC,Perdarahan ±15 cc.

2.         Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

3.         Ibu bersedia meminum obat sesuai anjuran dokter.

4.         Menjadwalkan kunjungan ulang/ kontrol pada ibu 1 minggu lagi 

 yaitu pada tanggal 23 november 2018, atau bila ada keluhan.

DOKUMENTASI

       Tanggal 16 November  2018 pukul 10.15 wita

S : Ibu mengatakan perutnya masih mules

O : Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD 110/70 mmHg, N 84 x/ menit, S 36,5 ^oC, RR 20 x/ menit, perdarahan ±20 cc.

A : Post curet oleh karena abortus inkomplit

P :

­    Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik, TD 110/70 mmHg, N 84 x/ menit, S 36,5 ^oC, RR 20 x/ menit, perdarahan ±20 cc.

­    Menganjurkan ibu istirahat yang cukup

­    Ibu bersedia meminum obat sesuai anjuran dokter

­    Menjadwalkan kunjungan ulang/ control pada ibu 1 minggu lagi (tgl 23 November 2018) atau apabila ada keluhan. 

­    Ibu boleh pulang